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加强知识储备,提升临床药师学识水平

2008-12-10   阅读人数:5666


南通市第一人民医院药剂科  何振伟

临床药学工作作为医院药学的发展方向,已是各界共识;近几年,通过政府卫生主管部门、药学学术界、医院药师们的共同努力,临床药学在我国有了长足发展。“以病人为中心”的临床药学模式与“以药品为中心”的传统模式相比,最大的差别在于对药师的知识储备要求更高,工作的技术含量、知识含量更高。传统模式中,药师只需要懂“药”;临床药学模式中,药师既需要懂“药”,还需要懂“用药”、“合理用药”。

1. 临床药师培训工作

   临床药师是促进合理用药水平提高的主力军,《医疗机构药事管理暂行规定》中明确提出要逐步建立临床药师制。为了能切实推进临床药师制的建设工作,卫生部在全国范围内启动了临床药师培训工作,先后批准建立了19家、31家临床药师培训基地。基地的设立,为临床药师的成长搭建了一个很好的平台,先后已有多批学员毕业。

在看到培训工作所取得的成绩的同时,我们也应看到,培训时1年的理论知识补充和临床实践锻炼,还只是临床药师成长之路的开始。培训合格毕业,回到原单位后,应该以一种强烈的责任心和使命感,树立远大的目标,持续不断地、积极主动地、快速及时地学习新知识,不断加强自身知识储备,提升自己的学识水平,促进自己的实践工作取得成效。

2. 临床药师应加强自身知识储备

药学和医学都是知识更新非常快的领域,新的治疗药物、新的作用靶点、新的治疗理念层出不穷;作为临床药师,如果不主动地经常学习,了解最新的研究进展,丰富自身的知识储备,那么在实际工作中,就无法树立自己的专业形象,不能赢得医师的认可与尊重,发挥临床药师在合理用药中的作用也就无从谈起了。知识掌握得越细致、理解得越深刻、运用得越灵活,临床药师能发挥的作用越大。针对临床药师实际工作的需求,需要重点关注以下几方面的研究进展。

2.1 合理用药理论研究新进展

    近几年来,随着研究的深入,药物治疗新理论、新观点不断涌现,如以时辰药理学理论指导抗高血压药物的服用、抗排异药物应重视不同基因型个体对药物的处置能力有很大差别、合用P糖蛋白抑制剂提高抗肿瘤药物的效果等等。这些知识都是临床药师参与治疗方案设计、提高临床合理用药水平的理论武器。下面以抗菌药物和药物基因组学为例,具体阐述。

2.1.1 抗菌药物合理使用的新研究进展、新理论

规范抗菌药物的使用,一直是全世界,尤其是发展中国家,合理用药工作内容中非常重要的任务。医药学,作为一门生命科学,它最大的特殊性在于,任何工作的开展都必须有科学理论的支撑和支持,而不能仅仅依靠行政或管理手段,首先它必须被证明是有科学根据的、合理的,然后才应该被推广。抗菌药物的使用原则与理念,也是在实际的医疗实践中不断发展、不断更新的。临床药师应主动熟悉新理论,而不能满足于已懂得的一点理论知识,否则很可能因自己提出的观点过于陈旧或已经被新理论证明是不科学的,而被临床医生认为不称职,专业水平不够扎实。

如抗生素的后效应现象,抗生素的作用类型分为时间依赖型和浓度依赖型抗生素等理论,有助于确立抗生素最佳给药时间间隔;轮换策略,序贯疗法与替代疗法,升阶梯和降阶梯治疗等理论,有助于指导选择更为经济、有效的抗菌药物。

近年来,关于防细菌耐药突变体选择浓度(mutant prevention concentration, MPC),突变选择窗(mutant selection window, MSW)的概念逐渐受到重视[1],为临床优化抗菌药物给药方案,限制耐药突变体选择性扩增提供了新思路。MPC是指抑制细菌耐药突变体被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。MSW是指最低抑菌浓度(MIC)和MPC之间的浓度范围。与传统思维所认为的耐药主要是由于抗菌药物剂量不够,从而使治疗靶组织药物浓度低于MIC时而产生的观点截然不同,MSW理论认为,只有药物浓度在病原菌的MICMPC之间时,耐药突变体才会被选择性扩增,从而导致耐药。当药物浓度低于MIC时,由于没有选择压力而不会导致耐药突变体被选择。当药物浓度高于MPC时,由于细菌必须同时产生两种或两种以上耐药突变才能生长,而在一步同时发生两次耐药突变的频率很低(以基因自发突变为例,自发突变的频率往往在106108,要使两个自发突变在一步内同时发生则至少需要10121016个细菌参与才产生一个这样的耐药突变体,而人体内感染细菌最多只有1010)。所以很难有耐药突变体被选择出来。对于一种病原体,通过MPC、用药剂量和药物的药代动力学分析,MSW理论可以帮助我们选择一类药物中的合适品种来减少耐药的发生。例如,莫西沙星400mg每日一次给药,血药浓度可达到4.5mg/L,明显高于临床分离的肺炎球菌的MPC2 mg/L),结合12h的半衰期,药物浓度高于MPC的时间可达到18h。对于左氧氟沙星,药物浓度低于MPC,在整个给药间隔内,大部分时间药物浓度位于MSW内,非常容易选出耐药突变体。因此,莫西沙星比应用左氧氟沙星更能减少肺炎球菌耐药的发生。

另外,群体感应系统(Quorum Sensing SystemQS)的发现,为通过抑制细菌致病因子表达来减轻由于感染而造成的损伤从而达到治疗目的的理论,提供了一个理想的作用靶点。

2.1.2 药物基因组学与合理用药

20世纪末,随着分子生物学、分子遗传学的发展和人类基因组计划的顺利实施,人类基因的多态性不断被发现和证实,人们认识到人体的许多基因参与药物的体内过程,某一药物在体内的反应和代谢涉及到多个基因的相互作用。所以,基因的多态性导致药物反应的多样性,从而为从基因组水平研究药物反应的个体差异奠定了基础,药物基因组学随之从药物遗传学基础上脱颖而出[2]

基因多态性与药物效应、毒性反应多样性的研究主要集中于三个领域:①药物代谢酶的基因多态性。人体内最主要的药物代谢酶是细胞色素P450CYP450)酶系,目前已发现有显著意义的遗传多态性的酶有CYP3A4CYP2D6CYP2C19CYP1A2CYP2E。催化药物2相代谢的酶主要是硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)、N-乙酰基转移酶(NAT)、谷胱甘肽S-转移酶(GST)等。这些药物代谢酶的基因多态性会影响药物的疗效和不良反应。如β-受体阻滞药普萘洛尔,不同个体的血药浓度最多可相差20倍;治疗白血病的6-巯基嘌呤,在体内主要由TPMT代谢,群体研究表明,人群中89%的人为高TPMT活力,11%的人为中等活力,0.33%的人为TPMT活力极低或缺失,高TPMT活力的人代谢很快,常需调高剂量,活力极低或缺失者,代谢非常低,即使很小剂量也会中毒。②药物受体基因的多态性。药物在体内需要与特异药物受体结合才能发挥作用,受体基因的多态性与药物的作用密切相关。如血管紧张素转化酶(ACE)基因,有两种变异,取决于287位的碱基对插入与否,即插入状态(Iform)和消除状态(Dform)。具有D/D基因型的个体,ACE表达水平比I/I基因型高25%-200%。在蛋白尿性肾小球疾病患者中,应用ACE抑制剂(ACEI)依那普利后,带有缺失基因型的病人蛋白尿与血压无改善,而在插入基因型的病人中,两者均显著降低。③药物转运基因和疾病通路基因的多态性。药物在体内的转运方式,除被动扩散外,许多药物是通过细胞膜上的载体主动转运的。P-糖蛋白是一种重要的膜载体,它是由MDR1基因编码的ATP依赖性药物外排泵。据研究报道,MDR1基因的第26个外显子的多态性与MDR1的表达水平显著相关,MDR1纯合体的表达率最低。纯合子的病人在口服地高辛后,细胞内的地高辛浓度高于杂合子4倍或更多。

合理用药的核心是因人制宜地个体化给药,可以预料,随着高通量、高灵敏度和特异性的基因检测技术的飞速发展,药物基因组学知识将有助于根据每个人的基因特征“量体裁衣”式地选择最适合药物。由于教育背景和思维习惯的差异,医师往往较少地关注这个领域的研究进展,临床药师正可以发挥自己的优势,协助制定治疗方案、解释一些疗效或毒性差异现象。

2.2 循证药学

2007831962007年世界药学大会暨国际药学联合会第67届年会在北京召开,大会的主题是“循证药学与药品优化使用”。循证药学(evidence-based pharmacy, EBP)是循证医学在药学领域的延伸,循证药学的应用就是临床药师搜集、评价科研证据(文献),评估其在确定临床治疗方案中的作用,并以此作出临床药物治疗决策的临床实践过程。

循证药学的实施通常包括以下几个步骤:①根据诊断、治疗等临床情况确定一个需要回答、解决的问题;②寻找关于上述问题的最佳证据;③证据的评价;④将已评价的证据应用于临床实践,并对所做的工作进行评价。

临床药师熟悉、运用循证药学的方法,不仅有助于解决很多实际问题,而且有助于培养自己良好的思维习惯,也可以改变医师心目中,认为药师的建议都是简单地照搬教材上的理论知识,不具备实践价值的印象。

2.3 药学信息文献检索和追踪

信息的获取、文献的检索能力,是新形势下医药工作者必须具备的素质,临床药师的工作是高知识含量的工作,当然更需要具备很强的文献检索和追踪能力,但很多临床药师都没有系统地学习过文献检索课程,也没有接受过相关培训,在一定程度上制约了自身知识更新、学识水平提高的速度。

药学信息原始文献的获取主要有以下途径和方法:①利用本单位馆藏资源。②利用国内其它图书情报部门的联合目录。③利用专业对口图书馆或大型文献保障系统。国家科技图书文献中心(http://www.nstl.gov.cn/index.html)目前收藏有中外文期刊、图书、会议文献、科技报告、学位论文等各种类型、各种载体的科技文献信息资源。中心还提供Science10多种外文网络版全文期刊,供国内用户免费浏览与下载。中国高等教育文献保障系统(CALIS)的医药文献信息中心设在北京大学图书馆,是在北京大学医学图书馆现有文献资源和网络条件的基础上,加上专项资金投入,建设的拥有相对最丰富生物医学及药学文献的数据库资源,提供强大的网上检索服务和文献传递服务[3]。④利用中外文期刊数据库。常用的中文数据库有中国期刊网全文专题数据库、中文科技期刊数据库、万方数据资源系统等;常用的外文数据库有MedlineElsevier ScienceSpringerLink等。⑤利用Internet上的免费资源。在Internet上,药学文献的数量不计其数,其中大部分很有使用价值的常用数据库是具有权限或付费才能使用的,但也有一部分有使用价值的常用数据库可免费供广大读者使用。如FreeeMedical journals (http://www.freemedicaljournals.com)是“Amedeo.Com医学文献指南网站”的免费期刊专栏。分为出版16个月后免费,1年后免费,2年后免费3类。

较强的文献检索能力和旺盛的求知欲,是临床药师不断加强自身知识储备不可或缺的要素。应在实际工作中,做个有心人,通过各种途径,有意识地加强学习和实践,不断提高文献检索水平。

2.4 其它方面

    药物经济学、疾病标准治疗指南、用药情况调查与评价等等,都是临床药师工作中会涉及的领域,也是新进展、新理念不断涌现的热点研究领域,临床药师应主动了解、熟悉、掌握其最新研究动态。

3. 展望

目前临床药师制已在部分医院开始试点,相信政策的出台为期不远。也许在不久的将来,临床药师就将拥有明确的工作岗位、职业定位和工作任务,为了能切实做到“有位更有为”,真正成为医疗团队中不可或缺的一员,履行临床药师所肩负的促进合理用药的神圣使命,练好内功,提升临床药师的学识水平是必由之路。相信只要临床药师有决心和信心,有不断主动学习新知识、挑战自我的热情与激情,必将能形成一支充满活力的、称职的临床药师队伍,临床药学工作也将迎来更灿烂的明天!



 

 

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