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药剂科如何开展药物经济学

2008-12-10   阅读人数:4926


南通市第一人民医院药剂科  张冬梅

药物经济学是药物学与经济学相结合的一门边缘学科,是药物评价的工具之一,其主要宗旨在于将经济学原理和方法应用于评价临床药物治疗过程,并以此作为临床医生的参谋,促进合理用药“安全、有效、经济、适当”四要素中的经济这一要素的实现。国际上药物经济学研究起源于70年代后期[1],我国第一篇关于药物经济学的文章发表于1993年。虽然起步较晚,但是经过十多年努力,我国的药物经济学研究也有了长足的发展,无论是研究的氛围,还是研究的数量和质量都有了很大提高。

医院药剂科应注重推进合理用药,开展临床药学工作已是各方共识,药物经济学研究是促进合理用药不可或缺的研究手段,开展药物经济学研究是药剂科职责的内在要求,是必须的。任何一项研究都有其自身独特的客观规律与研究规范,唯有科学、严谨、规范的研究,其结论才具有理论和实际参考价值,才可能被决策者所认可,药物经济学同样如此。因此,药剂科不仅应开展药物经济学研究,更应掌握药物经济学的原理和手段、研究方案设计的原则等重要理论知识,规范、正确地开展药物经济学研究。

1. 药剂科开展药物经济学研究现状

在广度上,药物经济学研究的开展还处于比较零散、局限的状态,尚未能象临床药师参与查房、治疗药物监测等工作一样,在绝大多数医院的药剂科均不同程度地有所开展。现阶段的药物经济学研究,基本都是部分医疗机构少数药学工作者的一种自发研究。整个医院药学界,尚未形成浓厚的重视、倡导药物经济学研究的氛围。

在深度上,医疗机构药学工作者开展的药物经济学研究,其研究设计、研究手段还都处于最初阶段,远远滞后于药物经济学这一学科本身的发展速度,也未能参与很多学术水平较高的全国性研究课题。20053月,由中医师协会牵头,组成了《中国药物经济学评价指南》的编撰小组,开始编撰活动。该指南的初稿已于2006357日在上海召开的国际药物经济学和产出研究协会(ISPOR)第二届亚太地区大会上进行了介绍,并向与会专家征求了意见。无论是指南的编撰工作(分三个组,其中两个组是由卫生经济学专家牵头,另一个组由循证医学专家牵头),还是会议的召开,主要参与者都是卫生经济学领域的人员,来自医院药剂科的药学工作者很少。

2. 现阶段药剂科所开展药物经济学研究中的存在问题

2.1 由于药物经济学理论知识欠缺导致的研究不规范、不严谨问题

由于药物经济学在我国发展的时间很短,大部分药师对药物经济学理论知识了解甚少,又未接受相关的系统培训或继续教育,导致目前药师自发开展的药物经济学研究几乎都简单套用同一个模板,存在步骤冗余、理解偏差、方法误用、结论片面等不足。

如,关于药物经济学研究中成本的测算。成本是药物经济学评价中的两大关键要素之一,包括直接成本、间接成本和无形成本。直接成本包括消耗的直接医疗成本和与治疗有关的间接医疗成本;间接成本包括患者的误工费等;无形成本包括生活质量等。不少评价研究只计算了药品成本和给药成本这2项成本,其数据的确最容易得到,其它成本相对较难测量,但并非在所有情况下忽略其它成本项目都是合理的。

再如,贴现问题也是药师在研究中经常忽略的。贴现率体现了货币的时间价值,是以利率为基础的。贴现率计算是将相当于今后各年的成本、效益打个折扣,计算到相当于今年的货币值,一般常用银行利率和物价指数的变动率作折扣率。有研究发现:采用成本-效果分析,若贴现率为0%,婴儿期进行乙肝疫苗接种为最佳方案;当贴现率为6%时,青春期前接种为最佳方案。对于研究周期较长的药物经济学评价,必须考虑货币岁随时间而产生的变化,进行贴现计算。有研究统计发现,发表的药物经济学评价研究文献中,95.65%需要贴现的文献未贴现,只有3.62%对成本贴现,0.73%对产出贴现[2]

敏感度分析也是药物经济学研究中一个非常重要,但大部分药剂科的药师理解不透彻的概念。敏感度分析是对研究中的某些不确定因素进行波动分析,验证不同假设或估算数据的变动对分析结果的影响。也就是说当固定其它变量,改变某个变量时,考察研究结论是否改变。由于药物经济学研究中,成本、效果、效用中波动因素可能影响结果的可靠性,因此敏感度分析对研究结果的可信度至关重要。统计表明,有37.37%的文献未进行敏感度分析,有59.09%的文献仅对成本进行了单向敏感度分析[2],而且所选择的不确定因素几乎都是药品价格,对于所选的效果指标几乎没有进行敏感度分析。实际上因为样本量的问题及临床观测等方面的因素,效果指标的不确定性或敏感性可能更大。应该根据实际情况,增加药品价格以外的不确定因素的敏感度分析。

2.2 由于工作未形成一套完整的制度和体系导致的研究无实效问题

一方面由于药物经济学研究知识尚未在医疗机构全面普及,很多临床医师、医院药事管理委员会的成员未接触过药物经济学,对开展药物经济学研究的必要性、重要性没有认识或认识不足;另一方面,由于药师开展的药物经济学评价中本身存在一些不足,导致很多研究无法得出具有说服力的结论,或者无法得出与临床实际相符的结论,不能被医师或药事管理委员会成员所认可、接受并采纳。两方面因素的存在,导致目前药剂科自发开展的药物经济学评价绝大部分都是为研究而研究,为发论文而研究,不是临床迫切需要解决的问题,研究的结论也不能被采纳运用到药物治疗实践中去。药师的研究不能被认可,积极性受挫,不再钻研、学习新知识,其研究水平停滞不前;医师或药事会成员认为研究的科学性不够、结论不可靠,不认可不愿意采纳。如此,形成一种恶性循环,导致药剂科的药物经济学研究不能得到好的发展。

2.3 由于缺乏多机构、多中心的合作研究导致的研究结论难推广问题

    药物经济学评价的主要目的之一,是在已有的可供选择的备选方案中选择最佳方案去指导未来的实践。因此理论上存在备选方案须完备的客观需求,即要求比较方案必须包括所有可供选择的方案,否则,就可能导致最终方案不是客观上真正的最佳方案,从而误导未来的实践[3]

在已有的药物经济学评价中,绝大多数都是作者对所在医院治疗某种疾病的常用药物的成本-效果进行比较,进而得出其中的哪种药物更为经济的结论。通常仅比较作者所在医院常用的两、三种药物,没有把治疗某种疾病的所有可供选择的药物均作为评价和比较的对象。显然,这种评价所得的结论不足以作为指导实践的依据,是很难被推广的。造成这一状况的原因是缺乏多家医疗机构的合作研究,一家医院所供使用的同类药品的品种数量有限,限制了备选方案的完备性。

3. 提高药剂科药物经济学研究水平的建议

3.1 以多种形式扩大药剂科和高校的合作研究

目前药剂科的药师单独发表的药物经济学研究文献基本均为具体治疗方案的评价研究,存在很多理解偏差、方法误用等不足;而进行药物经济学理论研究较多的高校,所发表的文献一般均为综述、介绍国外的最新药物经济学研究方法等。药剂科在医疗实践的第一线,可以获得第一手的临床数据资料,且对药物治疗知识、临床效果指标较为熟悉,但是缺少药物经济学理论知识,不知道如何规范收集、处理、分析数据,挖掘数据中的信息,得出准确、严谨的研究结论;高校的研究者熟悉理论,了解学科的最新发展动态,但是很少有机会参与到医疗实践中,很难获得具体的研究数据,而且很多均是卫生经济学背景,对药物、疾病治疗等相关知识所知亦不多。

如果能以多种形式扩大药剂科和高校的合作研究,整合高校强大的理论资源和医疗机构丰富的实践资源,必将可以很大程度上提高药剂科药物经济学研究的水平。

3.2 加强院内宣传,发挥药事管理委员会优势,促进药物经济学研究产生实效

随着国家医疗卫生体制改革的日益深化,药品收入占医院整体收入的比例控制将更趋严格;单病种收费已在部分医疗机构实行;政府对解决看病贵问题的重视,这些都对医疗机构如何更经济地用药提出了较高的要求,医院决策层是需要药物经济学研究的。药剂科若能以灵活的形式加强药物经济学的宣传,明确阐明研究的价值及效益,获得药事管理委员会的认可和支持,并制定出完善的本机构药物经济学评价方案及配套措施,将有助于推进药物经济学研究产生实效,促进本医疗机构药事管理水平的提高。

例如,在新药评审过程中,药剂科增加“新药”和“原有品种”的药物经济学评价资料,那么医院药事管理委员会对新药的审批将不再限于厂商的宣传资料,科学的药物经济学评价结果能将真正的好药引入临床使用,而拒绝那些没有经济学意义的所谓“新药”。

药师的研究成果被药事管理委员会采纳,将极大地鼓舞药师进一步主动挑战自我的热情,激励其去学习、去关注文献、去发现问题、研究问题;而药师研究水平提高了,研究结论具有实践指导意义了,将更容易被药事管理委员会接受和采纳。如此,形成本医疗机构药物经济学研究工作的良性循环。

3.3 积极开展包含多家医疗机构的多中心研究

可通过开展多中心研究,解决单一医院研究存在的备选方案不完备,研究结论难以推广的问题。具有代表性的多家医疗机构可自愿、自发地横向联合,分别对同一疾病的所有可供选择的治疗方案或不同的药物进行药物经济学评价。

这种多中心的研究模式还能在一定程度上促进药物经济学研究氛围的形成,交流的增多,有助于药剂科药物经济学研究广度和深度的拓展。

4. 展望

药物经济学研究是很有实际价值的技术,药剂科的药学工作者们充分认识药物经济学研究的意义,主动学习其理论知识和研究方法,积极在实践中摸索尝试,药剂科的药物经济学研究水平定会有较大提升,既可以促进医疗机构合理用药水平的提高,又可以在药物经济学这一年轻学科的发展历程中,发挥出药师的重要作用!



 

 

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